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广州市社会保险定点医疗机构管理办法

编者按:为配合我院开展医疗保险定点医疗机构资格申请工作,现将《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》转录如下,以供工作学习参照。
第一条 为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险以下统称“社会保险”定点协议医疗机构以下简称“定点医疗机构”的管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔1998〕44号、《工伤保险条例》、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》国办发〔2004〕62号、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》劳社部发〔1999〕14号、人力资源社会保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》劳社厅发〔2004〕14号以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定,并结合本市实际,制定本办法。
第二条 市人力资源社会保障行政部门负责本市定点医疗机构的规划、确定资格条件和操作规则等工作,并对本办法执行情况进行监督检查及对定点医疗机构违规行为实施行政处罚。
市社会保险经办机构协助市人力资源社会保障行政部门开展本市定点医疗机构资格条件核准的相关工作;负责与定点医疗机构签订医疗服务协议;负责对定点医疗机构执行社会保险政策法规及履行医疗服务协议情况进行监督检查和考核,对其违规行为实施相应处理。
市卫生行政部门参与定点医疗机构的资格条件确定、核准和监督检查等工作。
第三条 本办法所称的定点医疗机构,是指具有卫生行政部门核发的医疗机构执业许可,经市社会保险经办机构核准资格条件和市人力资源社会保障行政部门确认,并与市社会保险经办机构签订了医疗服务协议,为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第四条 确定定点医疗机构的原则:
(一)合理布局,满足参保人的就医需求。
兼顾专科与综合、中医与西医,提高医疗资源利用效率。
坚持公平、公正、公开,建立公平竞争机制,合理控制医疗服务成本和医疗收费价格,提高医疗服务质量。
对符合条件的镇卫生院、社区卫生服务机构、中医医疗机构、村卫生站及养老机构开设的医疗机构给予优先定点。
第五条 本市基本医疗保险统筹区域内,依法取得卫生行政部门颁发、并按有关规定通过校验的《医疗机构执业许可证》以下简称“执业许可证”的医疗机构,或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构,可向市社会保险经办机构申请定点医疗机构资格。
医疗机构有多个执业地点的,应当由主体医疗机构提交资格申请书,并由主体医疗机构统一办理各执业地点的定点资格申报手续。
已实行镇、村卫生服务一体化管理的村卫生站,由负责管理的镇卫生院统一办理定点资格申报手续。
第六条 定点医疗机构应当具备以下资格条件:
(一)遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。
取得执业许可证并正式营业的时限:开展单纯门诊医疗服务的医疗机构六个月以上;开展门诊及住院医疗服务的镇卫生院、社区卫生服务机构六个月以上;其他医疗机构满一年以上。
开展单纯门诊医疗服务的社区卫生服务机构、中医医疗机构、养老机构开设的医疗机构,镇卫生院、村卫生站不受此项规定限制。
诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等符合卫生行政部门有关法律法规的要求,满足社会保险参保人的医疗服务需求。
信息系统等条件能满足社会保险参保人就医管理及费用结算需求。
医疗服务场地符合以下条件:
1. 综合门诊部的场地建筑面积不少于四百平方米,专科门诊部的建筑面积不少于二百平方米,村卫生站、社区卫生服务站、参保单位对内服务的医疗机构建筑面积不少于一百平方米;开展门诊及住院医疗服务的建筑面积不少于两千平方米,具有卫生行政部门核定的床位编制;其中,社区卫生医疗机构的场地使用面积应符合卫生行政管理部门有关社区卫生医疗机构面积设置的规定。
2. 从递交申请资料之日起计算,医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限两年以上。
在册执业医师数量:开展单纯门诊医疗服务的医疗机构五名以上,社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构两名以上,村卫生站不受此项规定限制;开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构三十名以上,专科医疗机构及社区卫生服务机构十五名以上;镇卫生院每个诊疗科目有一名以上执业助理医师或执业医师。
医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费。参保单位对内服务的医疗机构,所属单位参保人数达一千人以上。
医疗机构负责人及相关人员熟悉本市基本医疗、工伤和生育保险的规定与基本操作,熟悉医疗卫生的政策、法规。
第七条 符合以下条件的医疗机构,可按本办法的有关规定提出工伤保险定点医疗机构申请:
符合本办法第五条、第六条规定的定点医疗机构资格条件。
卫生行政部门核发的《诊疗科目核定表》中有外科或精神病服务项目。
具有完善的急诊抢救含职业病和外科手术条件。
具有住院床位编制并已开展住院医疗服务。
申请工伤保险职业病防治定点医疗机构,应有卫生行政部门核定具有开展职业病诊断资格。
法律法规规定的其它条件。
第八条 符合以下条件的医疗机构,可按本办法的有关规定提出生育保险定点医疗机构申请:
符合本办法第五条、第六条规定的定点医疗机构资格条件。
取得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》,并准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎手术项目。
已开展产科诊疗服务满一年以上。
经卫生行政部门考核,母婴保健技术服务年度校验合格。
法律法规规定的其它条件。
第九条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下资料:
广州市社会保险定点医疗机构资格申请书。
填写《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》和《执业医师登记表》。
《医疗机构执业许可证》正、副本,中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》;《诊疗科目核定表》;组织机构代码证副本;法定代表人或企业负责人公民身份证。有大型医用设备的医疗机构另需提供《大型医用设备配置许可证》,有开展放射诊疗的医疗机构另需提供《放射诊疗许可证》。
营利性医疗机构另需提供营业执照和税务登记证。
申请工伤保险职业病防治定点医疗机构,另需提供省卫生行政部门颁发的《职业病诊断机构批准证书》。
申请生育保险定点医疗机构,另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本。
开展住院医疗服务的医疗机构,还需提供核定床位数证明材料、医院等级评审文件及相关证明材料或卫生行政部门出具的确认“相当等级”证明材料。医疗机构有多个执业地点的,各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。
未提供医院等级材料的,按一级医疗机构处理。
上年度按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》。
医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件。
按规定应参加社会保险的医疗机构,另需提供上一个月的《社会保险基金征收核定单》及社会保险费转帐凭证。
符合第五条规定的村卫生站只需提供广州市社会保险定点医疗机构资格申请书、《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》和《医疗机构执业许可证》正、副本、村卫生站医生的《医师执业证书》或《乡村医师执业证书》。
凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的,取消当事医疗机构及其企业负责人开办的其他医疗机构当年申报资格;当事医疗机构之后三个社保年度内,不得申报本市医疗保险定点资格。
第十条 市人力资源社会保障行政部门根据参保人医疗服务需求的动态变化,确定受理定点医疗机构资格申报时间。核准及确认定点医疗机构资格条件按以下程序办理:
发布通知:由市人力资源社会保障行政部门委托市社会保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站发布开展新增定点医疗机构资格申报及条件核准工作的通知。
社区卫生服务机构、中医医疗机构、养老机构开设的医疗机构、镇卫生院和村卫生站由区县级市卫生行政部门统一收集资料,报市社会保险经办机构分批次开展其定点医疗机构资格申报及条件核准工作。
(二)申报登记:符合申报条件的医疗机构可登录广州市人力资源社会保障部门的门户网站,向市社会保险经办机构申报登记,并按规定提供有关资料。信息有误或资料不全的应按市社会保险经办机构的要求予以更正或提供补充材料。
资料受理及审查:市社会保险经办机构负责对医疗机构的申报资料进行审查。在受理申报期满后三个工作日内,在受理窗口向申报医疗机构集中发放书面受理通知;不予受理的书面告知理由。
现场核查:在完成资料受理及审查后十五个工作日内,由市人力资源社会保障行政部门、市卫生行政部门以及市社会保险经办机构、人力资源社会保障信息管理部门联合对已受理申报的医疗机构进行现场核查。
集体核准:在现场核查后五个工作日内,参与核查的成员单位根据本办法规定的资格条件,对医疗机构的申报资料和现场核查情况进行集体核准。
集体核准不合格的,由市医疗保险经办机构书面通知申报的医疗机构。
核准名单公示:由市医疗保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站公示集体核准合格的医疗机构名单,公示期为七天。
市医疗保险经办机构在公示期限截止后五个工作日内,收集、整理公示意见。必要时再次组织核准成员单位集体研究处理。
确认资格:由市医疗保险经办机构将公示无歧义的医疗机构名单报市人力资源社会保障行政部门确认资格,并在五个工作日内,印发确定新增定点医疗机构资格名单的通知。
培训及考试:市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门在收到市人力资源社会保障行政部门印发的确定新增定点医疗机构资格名单的通知后,开展对定点医疗机构相关业务培训及考试。
签订服务协议:医疗机构经培训考试合格并安装社会保险医疗管理信息系统后,由市医疗保险经办机构与之签订服务协议、发放定点医疗机构标牌,并向社会公布。
在市人力资源社会保障行政部门发出确认资格通知后,培训考试不合格,或因医疗机构方问题,六十日内不能完成医疗保险信息系统安装的,即予取消本批次定点医疗机构资格。
第十一条 定点医疗机构医疗服务协议文本由市社会保险经办机构根据社会保险规定及要求拟定,报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
第十二条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定,为社会保险参保人提供相应的医疗服务:
执行社会保险政策及有关规定,履行医疗服务协议;执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准;执行价格主管部门规定的医疗服务价格和药品收费。
建立与社会保险管理、医疗服务协议要求相适应的内部管理制度和社会保险管理组织,指定一名单位领导并配备专职管理人员,配合市人力资源社会保障行政部门及社会保险经办机构的管理和监督考核工作。
建立医疗保险管理信息系统并承担相关费用,配合市社会保险经办机构和人力资源社会保障信息管理部门对参保人员就医及医疗费用结算实行计算机联网管理,并协助开展信息系统巡检工作,保障参保人数据记录的完整、准确。配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和医保自助服务系统建设工作。
主动向参保人如实提供财税部门专用票据、诊疗及药品费用明细清单和社会保险经办机构要求的其他材料,并提供有关查询服务。凡开展单纯门诊医疗服务的定点医疗机构,按一级医疗机构的收费标准对社会保险参保人收费。营利性医疗机构对社会保险参保人的医疗服务,按同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准执行。财税部门专用票据要保留存根联或复印备查。
按社会保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金。
按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方,并加盖门诊专用章。
核验参保人员的社会保险就医凭证,发现有涂改、伪造、冒用的,应拒绝使用并予记录,及时报告市社会保险经办机构处理。
做好参保病人医疗费用的自审工作,如实填报有关结算报表,按市社会保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。
向社会保险参保人宣传社会保险相关政策规定,在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏;张贴有关操作规程宣传资料,并为参保人设置醒目的就医指引标识,畅通参保人咨询投诉渠道。
第十三条 市社会保险经办机构根据本办法对定点医疗机构进行年度综合考核,考核内容如下:
社会保险医疗服务基础管理情况,占总分值18%;
为参保人提供医疗服务情况,占总分值60%;
信息系统建设及管理情况,占总分值12%;
医疗费用控制情况,占总分值10%”。
第十四条 市社会保险经办机构按以下程序对定点医疗机构进行年度综合考核:
发布通知:市社会保险经办机构发布有关开展定点医疗机构年度综合考核的通知。
组织自评:定点医疗机构对照年度综合考核通知进行自评。
现场考核:市社会保险经办机构组织对定点医疗机构进行现场考核。
综合评审:在现场考核的基础上,市医疗保险经办机构结合协议有效期内定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行综合评审评分。
结果反馈:市社会保险经办机构将年度综合考核结果向各定点医疗机构反馈。
第十五条 年度综合考核成绩低于总分值60%的为不合格,考核不合格的定点医疗机构,由市人力资源社会保障行政部门取消定点医疗机构资格,社会保险经办机构解除医疗服务协议,之后三个社保年度内不得申请本市社会保险定点医疗机构资格。年度综合考核结果同时应用于社会医疗保险基本医疗费用的年度清算、定点医疗机构分级管理等经办管理工作中。
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