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甲状腺炎——基层容易忽视的疾病(一)

作者: 揭西县人民医院内科 张小河

在前两节的文章中我们讲解了常见的几种甲状腺炎,包括病毒感染导致的亚急性甲状腺炎,还有自身免疫反应所致的各种甲状腺炎。这些甲状腺疾病几乎天天可以遇见,需要临床医生高度关注并做出合理处置,但也有临床较为少见的甲状腺炎,基层医院甚至好多年都不能遇见,就是急性化脓性甲状腺炎与Riedel甲状腺炎,在本节做一简要概述。

临床很少见化脓性甲状腺炎如何识别?

急性化脓性甲状腺炎(AST)是一种甲状腺非特异性感染性疾病,临床罕见。甲状腺有完整的包膜、甲状腺腺体内富含高浓度的碘离子、腺体还有着丰富的血液供应和淋巴引流,故甲状腺很难发生化脓性感染。然而,AST一旦发生,即起病迅速,病情急剧发展,脓肿可在短时间内迅速长大,如不及时正确诊断及治疗可引起呼吸及吞咽困难甚至危及生命。

AST的发病原因主要与下列因素有关:(1)甲状腺基础疾病继发感染,如甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿多见于成人,因甲状腺局部循环血供不良、含碘浓度降低较易并发感染。

(2)医源性感染,如甲状腺穿刺时消毒不严格。

(3)先天性畸形,最常见的为先天性梨状窝瘘,是儿童发生AST的主要原因;在胚胎发育过程中,第三或第四鳃裂未完全退化残留瘘管,尤其左侧后鳃体退化消失较晚,故儿童AST多发生在左侧。瘘管自梨状窝经由甲状软骨下缘外侧斜行从咽下缩肌穿出,终止于甲状腺上极。当存在上呼吸道感染或瘘道损伤或梗阻时,口腔内细菌可经此瘘管引起甲状腺侧叶周边间隙或甲状腺组织的急性化脓性病变。

(4)血行或甲状腺附近的炎症直接蔓延,比如继发于上呼吸道感染、咽喉炎和颈部软组织炎症等。

(5)口咽部外伤:如进食鸡骨导致食管上段穿孔从而发生AST合并咽后脓肿等。

(6)也见于免疫缺陷或免疫功能低下患者,如艾滋病、急性白血病等患者。

AST常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌,少数见于大肠杆菌、布鲁菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、克雷伯菌、卟啉单胞菌属,还可见于真菌、病毒、寄生虫感染等,可为单一病原菌感染,也可发生混合感染。条件致病菌感染多发生于免疫力低下患者如使用免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、艾滋病以及使用糖皮质激素的患者。

AST的临床表现具有化脓性感染的共同特征,常以发热、咽痛、吞咽困难、颈前区疼痛及肿块起病。发病初期类似上呼吸道感染、咽炎、中耳炎等症状,易被误诊为咽喉炎、淋巴结炎、颈部软组织感染。有专家提出AST临床表现的三联征:多结节甲状腺肿、单侧的下咽炎、周围蜂窝组织炎,当临床出现以上三联征时,要考虑AST的可能。

AST急性期主要表现为全身中毒症状,如不同程度的畏寒、发热、白细胞增高等。患者若既往存在甲状腺疾患,可自觉原有甲状腺包块、结节或囊肿等病变加重,伴有耳后、颈侧、下颌或头、枕部放射痛。体格检查可有甲状腺肿大、触痛及局部皮温稍高。随着炎症进展、逐渐形成脓肿,局部疼痛和肿胀加重,如果未能及时治疗,脓肿发展可穿破周围组织,并发化脓性纵隔炎、气管或食管瘘、严重者可因脓肿压迫发生吞咽或呼吸困难,从而危及生命。

AST诊断要点主要有以下几个方面:(1)白细胞增高,血沉加快。(2)甲状腺功能多正常,亦可有一过性的甲状腺毒症表现。一般无需治疗即可自愈,可能与受损甲状腺组织一过性释放甲状腺素有关。(3)脓肿形成后行甲状腺扫描,表现为冷结节或无放射性分布。(4)超声及CT检查:超声能清楚地显示AST病灶的部位、大小、形态、内部回声及与周围组织的关系及颈部受累淋巴结的情况;CT检查可显示脓肿与甲状腺腺体的关系,并能显示颈深部的结构、气管受压情况及有无纵隔脓肿。(5)最终明确诊断的方法为超声引导下细针穿刺抽吸涂片、病原体培养。

AST早期的临床表现难与亚急性甲状腺炎相区别,但这两种疾病的发病机制和治疗完全不同,既往亦有文献报道AST患者使用糖皮质激素后病情恶化。一般而言,当患者具有以下特点时多考虑为AST(1)一侧颈前区肿痛,多为左侧。(2)甲状腺功能检测多在正常范围内;但值得注意的是,即使甲状腺功能异常也并不能完全排除AST(3)超声下细针穿刺AST得到脓液,穿刺物培养可得到病原体;若穿刺物镜检见到富含多核巨细胞的肉芽肿及单核细胞浸润提示为亚急性甲状腺炎。由于亚急性甲状腺炎患者类固醇激素效果良好,病程常为自限性因此,在拟诊为亚急性甲状腺炎的患者中使用激素却症状无好转时必须警惕为AST。另外,未分化甲状腺癌及甲状腺髓样癌也可表现为生长迅速,若合并局部的梗死及坏死继发感染时难以与AST鉴别。此时需详细询问病史。包括家族相关疾病史。若为老年患者、消瘦、贫血;有发音困难表现、甲状腺右叶受累范围大、病变发展迅速、甲状腺穿刺液培养未得到细菌,抗生素不能改善症状时需高度警惕恶性肿瘤。


  附:此文转载自揭西县河中校友医学群公众号,由张小河教授亲自书写。

 

(转稿人:庄柳  审稿人:余文浩)





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